捕捉H7N9的30天:沪3月1日确认病例感染新甲流病毒

2013-04-11 13:44:08  来源:南方周末

  2013年4月5日午夜1时,工作人员穿上防护服,准备进入检出带有H7N9禽流感病毒鸽子的松江区沪淮农副产品批发市场进行扑杀活禽工作。 (一杨/图)

(何籽/图)

  原题:捕捉H7N9

  发现新型禽流感病毒的30天

  作者: 南方周末记者 叶飙 赵一海 特约撰稿 何谦 实习生 郭琛 张雪彦

  发自:上海、江苏盐城、香港

  疾控系统的“临战状态”实际从2月26日开始,在媒体就不明病例“辟谣”的同时,对新型病毒的检测工作正在紧张而“谨慎”的进行。

  3月1日左右,经与已知病毒的基因排序筛查核对,上海公共卫生临床中心确认不明病例“是甲流,但不是任何一种已知甲流”。

  3月10日,H7N9被初步“捕获”;3月29日,国家疾控中心完成病毒基因测序,确认新型病毒。

  “为何3周后才公布首批病例,但看来这更多地与实验室和流行病学分析难度有关而非故意隐瞒。”新华社援引《大西洋月刊》评论并总结说:中国政府显然汲取了SARS的教训。

  上海市郊40公里,金山区山阳镇,高耸的防护林将一座占地500亩的医院与外界完全隔断。

  这里是上海市政府“2004年一号工程”,上海公共卫生临床中心,H7N9病毒被首次检测、分离和确认的地方。

  2013年3月10日前后,H7N9——一种不属于所有已知亚型的、全新的甲流病毒,在一个70人的课题团队近半个月的紧张筛查之后,被上海公共卫生临床中心初步确认。再经“一丁点误判都不能有”的反复核查之后报送国家疾控中心,H7N9于3月29日被最终确认。

  在新的病毒被捕获之时,88岁的李成和27岁的吴亮亮已经成为H7N9最初的牺牲者,两人均病逝于上海闵行第五人民医院。

  不明病例是从2月下旬开始出现的,为了应对随之出现的恐慌,上海多家媒体在3月8日刊发卫生局的辟谣稿件称:“近期呼吸道感染患者增加,与季节变化有关”。

  疾控系统的“临战状态”实际从2月下旬已经开始。2月26日,在首个不明病例入院的第二天,上海市公共卫生中心副主任卢洪洲就被请到五院会诊最初发现的病例,样本检送和病毒筛查程序随即启动。

  “这可能是一种未知的新型病毒”,在电话中卢洪洲告诉同事。

  捕捉H7N9的30天开始了。

  隐形的“对手”

  家属称:医院对李成采用了“全覆盖”式治疗,按疑似病例用不同的药治,一个一个地排除,又一个一个地尝试。

  2013年2月19日,农历新年的余韵尚未散去。上海闵行开发区附近的一处老式公寓里,88岁的李成有点咳嗽,痰也不少。

  对这个山东老人而言,偶感风寒并不奇怪,况且,55岁的七儿子和69岁的大儿子先后生病住院,家里将近半个月没人。要不是大儿子放心不下,25日晚连夜从医院赶回来探视,没人知道老人发着超过38度的烧。

  此时李成已负病一周了,大儿子不敢怠慢,急忙将父亲送到自己和七弟就医的上海市第五人民医院(下简称“五院”)。次日,李成远在济南的三儿子接到大哥紧急电话,赶来上海。

  正当李家忙作一团时,几公里外,27岁的江苏盐城人吴亮亮正开始新一年的生意。这个稚气未脱的年轻人来上海不过1个多月,带着挣钱养家的平凡心愿,刚熟悉了景川菜市场的环境。

  他和妻子吴晓雅在这儿卖猪肉,冷鲜的,从江苏泰州送来。初来乍到,吴亮亮总是守在摊位上,很少走开,妻子也只是偶尔去旁边摊位买点蔬菜。

  尽管相隔十多米就有一对相识的江苏老乡卖活禽,吴晓雅和丈夫却从未光顾,也很久没吃鸡鸭。和他们一样,李成牙齿不好,连肉都不碰了,除了几周前在超市里买过一只叫花鸡,还是给儿子吃的。

  和大多数中国寻常百姓一样,吴李两家对禽流感是既熟悉又陌生,电视里听过不少,却又像是远得没边的事儿。但这一次,一种后来才被查明的代号为“H7N9”的陌生流感病毒悄然降临他们身上。

  即使是专业人士,此时也没有意识到新“对手”的威胁——按照科学家后来的研究,人体对H7N9病毒缺乏抵抗力,一旦侵入,很容易危及生命。

  在生物学中,流感病毒分甲、乙、丙三型;其中甲型流感病毒以H×N×的形式标记(×为数字),H代表病毒的血凝素蛋白(HA),有16种亚型;N则代表病毒的神经氨酸酶蛋白(NA),有9种亚型。不同的组合,形成了135种不同的甲型流感亚型病毒。这些流感病毒一般选择禽类作为自然宿主,只有少数袭击过人类。

  因而,李成入院之初,五院的医生在病例上记录:李成除了发热外,还“神志清、口唇红润”、“两肺叩诊呈清音”。

  医生们怀疑他们感染了甲型流感,对他们采取了隔离措施,但闵行区疾控中心把能测的甲型流感亚型全都测了一遍,结果均为阴性(即都没有感染)。李成的三儿子称由于病情不明,医院对父亲采用了“全覆盖”式治疗,也就是按疑似病例用不同的药治,一个一个地排除,又一个一个地尝试。

  失效的“密码本”

  这种筛查核对方式被卢洪洲解释为“对照密码本”,但检测结果又不在已知甲流亚型之列。“这可能是一种未知的新型病毒。”

  一家三口齐住院的迹象还是让医生们不敢怠慢。2月26日,卢洪洲被请到五院,参与会诊。

  作为上海市公共卫生中心副主任,卢洪洲对甲型流感并不陌生。2009年5月,墨西哥爆发甲型H1N1流感病毒(俗称“猪流感”),他就曾受命随中国包机前往墨西哥,接送滞留墨国的中国游客。

  那次波及全球的流感在SARS之后再次促使中国疾控领域提升了应对水平。在卢洪洲临危受命的那个5月,上海市疾控中心主任吴凡明确表示,上海各区县疾控中心负责检测流感是否为甲型,其亚型则交由市疾控中心——它们均具备确诊的能力。

  但这一次,既有技术和经验却率先遭遇了挑战。卢洪洲参与会诊后,对已知亚型的检测均为阴性,即排除了感染这些病毒的可能。“但是临床表现来看确实是病毒性感染。”卢对南方周末记者说。

  向市里送检样本的程序随之启动。卢洪洲在电话里告诉同事,“这可能是一种未知的新型病毒。”

  在一片未知中,疾控人员开始了最初的探索。两根塑料杆拭子伸进李氏父子的嘴,同时擦拭他们两侧的咽扁桃体和咽后壁;扔掉塑料棒,拭子头被浸入含有3毫升采样液的试管中,旋紧盖子,咽拭子标本制作完成。

  血清标本则来自抽出的5毫升血液。在室温下放30分钟,用离心机以1500到2000rpm的转速离心10分钟,就能用2毫升的无菌螺口塑料管收集血清了。

  李氏父子还被要求坐立、深咳,以便收集痰液;其胸腔、皮肤则被穿刺,以取出胸水和肺组织活检标本。

  一切就绪后,所有标本被装入低温瓶,颠簸四十多公里,来到位于市郊金山区山阳镇的上海公共卫生临床中心。

  这是一座占地面积超过500亩的医院,高耸的防护林将外界彻底阻断,一幢幢奶白色西式别墅楼被渐绿的草坪隔开。这家超规格兴建的医院的诞生,得益于2003年SARS阻击战,被列为2004年上海市政府一号工程,是如今上海对抗病毒的堡垒。

  院门口的保安清楚,这并非医院最紧张的时刻。4年前H1N1来袭时,这里一度升级保卫境地,两扇大门中的一号门只出不进,靠近隔离区的保安甚至被要求穿上隔离服巡逻。

  李氏父子的标本被送入医院科研中心二楼北侧的隔离区。这里有全上海唯一一间经过国家认可的生物安全防护三级实验室(根据应对病毒的危险程度实验室被划分为四级,最高为四级)。

  卢洪洲的同事李峰告诉南方周末记者,实验室全部为负压装置,能够确保空气单向流动。走进实验室内,头顶一个送风口有新风进来,在房间左右两侧墙面离地约20厘米处,则有方形的出风口。依靠这些设备,工作人员有能力对付通过呼吸系统致病的病毒,并“确保绝对无菌”。

  一扇隔离门将实验室与公共走廊切割开。李氏父子的标本在这个接近400平米的实验室中被分装。“一份我们检测,一份日后送北京复核,一份则被继续保存。”李峰透露。

  筛查被认为是确认病毒的第一步,人类文明的既有经验,让医疗人员已经能够排除感染季节性H1N1和H3N2流感、甲型H1N1流感、人感染高致病性禽流感(H5N1)以及SARS、新型冠状病毒的可能。

  这种筛查核对方式被卢洪洲解释为“对照密码本”。上述已知病毒的基因排序早已被人类破解,检测人员只要用一个个“密码本”便能确定样本中是否含有已知病毒。李峰透露,光是“对照”也并不简单,各项检测多达13项。

  大约用了三天时间,到3月1日左右,李峰所在的70人团队确认了“(属于李成样本的)病毒是一种甲流,但不是已知的甲流”——经过常用的甲型流感通用引物检测,结果显示阳性,而已有的几种甲流亚型检测都显示阴性。

  当病毒在这幢市郊僻静的大楼内初露端倪,李成的病却突然加重了。2月27日,五院调整了用药,还为老人氧疗、平喘、化痰止咳,仍无法阻挡他呼吸的衰竭。

  李成被转入住院部14楼的呼吸内科,这里暂时安静,很快就会成为媒体蜂拥而至的焦点。借助呼吸机的强大动力,通过气道口与肺泡间的压力差,氧气被送入老人体内。

  在为上海拉响了第一声“警报”后,李成并没有为医护人员们留下太多救治时间。3月4日,老人去世,死亡证明上有“重度肺炎”、“呼吸衰竭”等字样,但病因仍未没彻底弄清。

  信息焦虑

  中国是首个面对H7N9的国家,全球尚没有没有成熟的先例可参照。

  在李成离去的3月4日那一天,吴亮亮恰好也住进了五院14楼;在走廊里,吴晓雅瞥见几个戴着口罩的家属不断进出同一间病房;晚上,消息灵通的病友告诉她,死了两个人。

  吴亮亮比李成小了足足一甲子,身子一贯好。3月2日,在发热三天后,他到五院挂急诊,照了肺部CT,医生说,是肺炎。

  对这样平常的病人,医生只做了普通处理。可是2天后烧还没去,还开始咳嗽,吴亮亮决定住院,“能好得快一点”。

  但事与愿违,咳嗽在加重。5号夜里,吴亮亮咳得没法睡觉,叫妻子凌晨1点多去找值班医生,医生给病人加了点滴。

  这个凌晨,所有人都没意识到,刚夺走李成生命的H7N9病毒又一次逼近。

  吴亮亮的病情以与李成相似的速度恶化。6日中午,医生突然告诉吴晓雅,她的丈夫病情加重,要转进重症监护室(ICU)。被送进去前,吴亮亮流着泪嘱咐妻子去问母亲借点钱。

  这几乎是吴亮亮最后一次与吴晓雅正常交谈,被送入那间四五十平米的ICU后,医生为他戴上了氧气罩,有什么话只好拿纸笔写下来。

  在只有仪器“滴答”的重症监护室,吴亮亮在痛苦中与世隔绝,他也无从知晓,一则网络消息正在流传。

  3月7日下午,吴亮亮病重次日,微博上有人称,“上海第五人民医院出现了几例不明死亡病例,初步诊断为流感,有呼吸衰竭症状,希望院方公布真相。”微博得到大量转发,但原文很快被删除,发布者也更改了名称。

  五院和上海市卫生局的反应很快。当天傍晚17时20分,五院就辟谣,称李成“因高龄出现多器官功能衰竭”而医治无效死亡,其七子的死因则是“重症肺炎、呼吸衰竭”。上海市卫生局也通过官方微博表示,已排除人禽流感等传染病。

  这个与日后结果不符的辟谣成为后来公众质疑的重要依据之一,认为有缓报疫情的嫌疑。五院事后回应说,法定的传染病疫情仅包括H1N1和H5N1等亚型禽流感病毒,并不包括当时尚未被确认的H7N9。

  国家卫计委在3月31日通报新型禽流感病例时也解释,这种禽流感病毒,是全球首次发现的新亚型流感病毒,尚未纳入我国法定报告传染病监测报告系统,

  3月8日,上海多家媒体刊发了五院和卫生局的辟谣稿,称专家表示:“近期呼吸道感染患者增加,与季节变化有关。”其中一家报纸的头版是一张春暖花开的照片。

  在整个城市陷入微妙的“信息焦虑”时,对H7N9的“侦破”工作当时仍在市郊的那幢大楼内紧张进行。专家们也陷入类似的信息困境,由于这是一种新病毒,几乎没有成熟的资料借鉴。

  确认李成样本中的病毒为甲流病毒、又非已知甲流病毒后,李峰所在的应急检测实验室和生物安全部课题组必须自己寻找“密码本”。显微镜下,病毒将会被放大,它的每一个基因和核苷酸都会被逐一测量和比对。

  这并非实验室初次面对类似挑战。还是2009年5月,实验室曾成功分离出两株甲型H1N1标本病毒,并通过序列分析,确认其和国际上已公布的“密码本”高度同源。

  现在的挑战更进一步,中国是首个面对H7N9的国家,全球尚没有成熟的先例可参照。

  悬着的问号

  这个病毒能否人际传播成为悬在当时所有人头上的问号,如果是,则不啻为一场灾难。

  这段疑云并没有持续太长时间。一个更具震撼力的新闻将所有人的吸引力吸引过去。

  3月5日,李成将死亡接力棒交给吴亮亮次日,黄浦江上游发现大量死猪。有的漂浮在水面,有的躺上了河堤,严重威胁中国经济中心的水源地。

  上海开始在江中打捞死猪,数字从最初的几十头发展到几千头;上海和浙江嘉兴方面为死猪的来源发生了多次争论。

  相比实验室里不为人知、面目尚模糊的新病毒,直观的死猪引发了市民集中的关注,甚至直到后来H7N9查明,还有人将两者联系到一起。

  香港大学教授、禽流感病毒国际权威管轶向南方周末记者确认,两者无关;但人们的猜测并未因专家们的意见而停止。与此同时,全国两会也正召开,吸引着举国目光。

  在这番热闹的映衬下,吴亮亮走向死亡的脚步显得悄无声息。

  从3月6日晚上起,吴晓雅就在医生要求下多次外出购买医院里没有的“特效药”——“人免疫球蛋白针”和“25%人血白蛋白针”——一针数百的昂贵药物未能阻止病情恶化,从肺片上看,肺部“白掉”的部分越来越多。

  吴晓雅每天都要进ICU,医院只发了个绿大褂,鞋套是跟医生要来的,口罩还得自己下楼去买——10块钱1袋,很薄,一次得戴俩。

  8日晚上,听见护士与妻子谈话后,吴亮亮在纸上写道:“我病情严重了。外面有什么人?”

  他已感受到死亡的召唤。3月9日晚上,丈夫开始发肿,人也没了意识,第二天再看,脸都发黑了。正午刚过,心跳停止。

  吴亮亮至死仍不清楚自己的病因,但在他离去的3月10日前后,这个“元凶”被李峰和他的同事们初步捕获了——李成样本里含有的可能是甲型H7N9流感病毒。

  “这个病毒能否人际传播成为悬在当时所有人头上的问号。”李峰告诉南方周末记者,如果病毒拥有人际传播能力,那后果就将是SARS重演,不啻为一场灾难。

  从这个问题出发,根据在李成身上找到的“密码本”,核对李成两个儿子的样本就成为关键,如果他们感染了与父亲相同的病毒,则H7N9很可能有人际传播能力。70人的课题组团队几乎24小时连轴转,险些虚脱者不下三四个。

  幸运的是,两人体内并未检出类同的病毒,也就是尚无出现人际间传染的证据。

  初步捕获了这个尚不具有大规模破坏力的新病毒,这是实验室意义上的重大进展,按规定应该及时上报国家疾控部门复核。然而,在此后十多天时间里,有关确认病毒的消息并未离开上海传向国家层面,这成为后来人们质疑当地公共卫生部门的又一原因。

  南方周末记者对此得到的多数回应是“谨慎”。复旦大学一位要求匿名的教授告诉南方周末记者,得到初步结果后,还需要反复核查,“一丁点误判的可能性都不能有”。

  复旦大学公共卫生学院院长姜庆五则表示,慎之又慎,也算是中国数次应对高致病性流感的经验集成——在2009年甲型H1N1流感引发恐慌之时,当时的卫生部就明确了复核机制。

  在李峰和他的同事们看来,初步锁定病毒的身份只是完成了第一步,还需要反复验证和了解更多。他们需要更多的样本,吴亮亮的死讯也很快传到了实验室,一起抵达的还有他的样本,经过初步测定,发现与李成感染的是同一种病毒。研究人员决定在完成其余检测后,和李成的病例一同上报。

  新密码

  科研人员从3个病例里分离到3株病毒,并完成全基因组测序,正式写就了新的“密码本”,首次了解H7N9的特点。

  在这个“空当期”内,H7N9病毒一边在上海的实验室里被反复审视,一边继续传播。

  从后来发布的病例看,包括上海在内,安徽、江苏等地的多位患者都是在这段时间内发病的,并和李成、吴亮亮一样,由于实验室结论尚未经国家层面复核后反馈到医院,他们一开始也未能获得正确的救治。韩芳则是其中最具代表性的一位。

  根据南方周末记者掌握的一份东南大学附属中大医院(下称“中大医院”)汇报材料,滁州主妇韩芳大约在3月9日左右到菜场里买过活鸡,后发热至40度,还伴有咳嗽。安徽当地医院只是用阿奇霉素等普通抗生素治疗,3月20日转入中大医院前,韩芳已需要用上呼吸机。

  院方最初使用哌拉西林等广谱抗菌药物为她治疗。一位广州中山大学第一附属医院的医生在了解诊治情况后向南方周末记者分析说,这一步属于“诊断性治疗”,也就是根据病情推测病因用药,“发现无效后再用别的药”。3月25日,病情再度恶化,用药方案又随即调整。

  “分别用了亚胺培南、头孢哌酮、万古霉素等,实际上是在锁定流感病毒之外,还锁定了一些耐药性特别强的细菌。”前述医生透露,“这个用药是比较重、比较多的,目的是尽量不放过可能性。”

  也几乎是在同一天,国家层面的样本检测来了消息,韩芳被确认为H7N9感染者,得以获得对症治疗。

  3月22日,在度过谨慎的“空当期”后,上海疾控中心向中国疾控中心送去了标本。李峰透露,国家层面要进行的复核程序相当于“再做一遍试卷”。

  根据中国疾控中心后来为全国医生培训时的内部材料,李成、吴亮亮、韩芳的标本均于3月24日前后抵达疾控部门下属的中国流感中心,并随即被确认为“甲型/H7阳性”。

  3月29日,科研人员从3个病例里分离到3株病毒,并完成全基因组测序,确定它们是同一基因类型,并正式写就了新的“密码本”。这也提供了分析依据,让中国疾控方面头一次有机会了解到这位新“对手”的特点。

  按照分析,H7N9对烷胺类药物耐药,很可能对禽类“呈低致病性”。

  相关分析很快被运用到治疗中去。被确诊为当时唯一一位活着的H7N9感染者后,韩芳立即成为特殊的病人,她被转入全新的最高等级的负压隔离病房——位于医院新病房楼,利用屋里的负气压,使得空气只进不出,以保证绝对安全——3月27日,国家卫生部组织专家组会诊,再次改变了此前刚调整好的用药。

  吴亮亮没有得到这样的诊治机会。就在韩芳升格为这个国家最重要的病人之时,吴晓雅与五院签下补偿协议书。根据这份文书,双方都认同吴亮亮被诊断为“社区获得性肺炎”无误,死亡缘于疾病因素。

  而在补偿的理由中,医方称考虑诊疗过程中存有医患沟通不畅、文书书写欠规范等情况,予以一次性补助3万元;另外通过民政、保险等途径再给10万。

  吴亮亮的遗体于3月28日上午火化,当天下午,13万补偿款到齐,陆续抵沪的三十余位家属包了部大巴,返回江苏盐城。

  3天后,国家发布了有关H7N9的消息,40天来,这种新病毒第一次走出实验室,向人们揭开了它神秘的面纱。

  未完的“试题”

  在管轶教授看来,接下来更关键的环节是阻断传播链、消灭传播源,不能错过控制疫情的“黄金点”。

  吴晓雅是从别人口中听说了丈夫的真正病因,认真看了电视新闻后,她给五院医务科打去电话,质问医院为何不及时转告,并询问是否有补偿。

  “医疗费花了五六万,后事也花了不少。”在盐城阜宁县的农村平房里,吴晓雅表示。

  4月9日,纵使幸运曾降临,韩芳仍然不治去世,成为H7N9阴影下最新的一位遇难者,中大医院为其垫付了三十余万元治疗费。

  医院也头疼。五院迎来的追讨者不止吴家一个。李成的三儿子告诉南方周末记者,在上海市、区政府的协调下,他也正与院方谈判。但这位老练的退休干部仍强调,“一切以国家利益为重。”

  H7N9禽流感病毒已经成为这个国家最热门的话题,占据着每份报纸、每档新闻节目的头条,政府每日更新公布疫情,所有人密切关注着事态进展。不同于十年前,随着社交媒体的广泛应用,再小的信息波动也会引发连锁效应。

  自H7N9的消息公布后,权威消息与小道消息的较量就从未停过。板蓝根冲剂再度成为“万能神药”,引发质疑甚至调侃;和板蓝根冲剂并称“老三样”的口罩、消毒水也卖到脱销。在社交媒体平台上,人们将所有奇怪的现象——死鱼、死鸟、死猪——反复与H7N9联系到一起,乐此不疲。

  在一篇题为《从SARS到H7N9:中国政府信息及时公开透明之变》的文章中,新华社转述国家行政学院教授汪玉凯的话说,“客观上,当前的H7N9疫情是对中国政府提高透明度成效的一次检验。”

  紧接着,新华社又引用国家卫生部门领导的话指出,具体工作中还有不足之处,“部门之间协调需要进一步完善,尤其是基层发现、诊断和治疗病人的能力要增强。”

  而针对此前流传的“瞒报缓报”疫情的猜测争议,中国工程院院士钟南山持否定的意见。“对一个死亡的不明原因的肺炎病例没有放过,而是坚持不懈对标本进行检测,最终发现H7N9这个新病毒。从目前情况看,中国对人感染H7N9禽流感的防控,应不存在疫情瞒报现象。”

  “公众质疑为何卫生部门3周后才公布首批病例,但看来这更多地与实验室和流行病学分析难度有关而非故意隐瞒。”4月9日,国家通讯社新华社援引《大西洋》月刊评论,并总结说,中国政府显然认真汲取了SARS的教训,“在最短时间内主动公开了病例信息。”

  从首例患者李成2月19日发病算起,中国疾控系统已度过了紧张而微妙的40天,面对一场突如其来的“考试”,运用过去10年来建立的体系“答题”,先后完成了病毒的识别、复核、上报和确认。

  然而这还不是结束。随着感染、死亡病例不断增多,更多的考题还等待破解。在管轶教授看来,H7N9暂时还没有人际传播的能力,接下来更关键的环节是阻断传播链、消灭传播源。否则错过控制的“黄金点”,“如果这个病毒真的获得了人传人的能力,这将相当危险”。

  而针对性的措施也在各地展开。上海随即展开了大范围扑杀,多个地方陆续关闭了活禽市场;针对H7N9的特效药也在研制中。

  回到故事的起点,五院经历了新病毒发布后的短暂喧嚣,已恢复平静。

  “要不是4月1日那天凤凰卫视到14楼来架开机器拍,我还不知道最早的病例就是我们这儿的。”一位呼吸内科的年轻医生告诉南方周末记者,科里人保持着对事态发展的关注,却很少谈到逝去的李成、吴亮亮;她本人并不太担心事态的恶化,“中国经历过SARS,已经有一套很完备的办法应对,我不害怕。”

  (应家属要求,李成、李峰、韩芳为化名)        

责任编辑: 李欢
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