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大公报:人为失误如何对得起那一颗心

心脏移植是一项非常重大、高难度的手术,而一名人士能够在死后捐出珍贵的心脏,救活一条濒临死亡边缘的生命,让自己的心脏继续在他人的体内跳动,更是一件何等高尚、可贵而又奇妙的事情。

  大公报社论

  本港昨日发生罕见严重医疗事故,一名A型血型病人接受心脏移植手术,手术顺利成功,但植入其体内的竟然是一枚AB血型的心脏,病人出现排斥,目前情况严重。

  事故的发生,令人震惊,亦令人百思不得其解。毫无疑问,心脏移植是一项重大手术,期间不能排除发生医疗事故的风险;但眼前事例,用于移植的心脏没有问题,手术过程也没有出任何岔子,但是接受移植者与捐心者的血型不相符,纰漏竟然出在一个最基本、最起码的程序环节上,实在令人惊讶和不能接受。

  正如有“换肝之父”之称的港大医学院外科系教授卢宠茂医生所指出,血液配对只是一项常识问题,“就如ABC咁简单”;香港医学会会长谢鸿兴亦认为,情况等同输错血,是不能接受的错误。

  事实摆在眼前,该宗“错体心脏移植”事件,根本不能称之为“医疗事故”,因为错误发生在尚未进入正式医疗过程之前,明显是一项人为的疏忽与错误。事实是过去歷次大小事故,包括输错血、派错药,以至错领病人遗体,医管当局通通将之称为“医疗事故”,说法都是与事实不符的,而且于彻查事件真相,包括找出相关责任人与出事原因均无好处,更无助于防止日后再有同类事件发生。医疗事故,有时确实无可避免;但人为疏忽与错误,则完全可以避免发生,两者性质并不相同。

  就以昨天医管局透露的“错体心脏移植”过程看来,血液错配的问题不仅可以避免,而且最少有三次“黄金机会”可以避免,但结果A型错配AB型的错误竟然越过一道又一道的关卡通行无阻,直到一位护士姑娘最后核对资料发现错配,立即通知玛丽医院手术室时,医生已经在进行最后的缝合手术,“错体心脏”已经被“成功植入”病人胸腔之内了。

  事件中,“错体心脏”先后歷经三家医院处理:接受移植的病人原本在葛量洪医院留医、捐心者在伊利沙伯医院逝世、移植手术则在玛丽医院进行,也就是说,有关血液、血型的问题,在三家医院的三个环节都应该经过配对和核实,何以竟然三关俱过,最后A型病人接受的竟是一枚AB血型的心脏呢?

  有关过程还透露,决定作出移植的葛量洪医院一位女医生,承认“清楚知道”捐赠者与接受捐赠者的血型并不相同,但因为“救人心切”,将日常捐血与心脏移植两种不同概念“混淆”了,遂作出了移植的决定。按此说法,此一过程已经出了问题,但为何其后“送出心脏”与“接受心脏”的两个过程竟然一点没有发现,难道此两个环节都没有对血液与血型作出配对与核实?如此重大纰漏,又岂可以说得过去?

  一心难求。心脏移植是一项非常重大、高难度的手术,而一名人士能够在死后捐出珍贵的心脏,救活一条濒临死亡边缘的生命,让自己的心脏继续在他人的体内跳动,更是一件何等高尚、可贵而又奇妙的事情。器官捐赠在本港尚待提倡,成功移植的例子可以鼓舞人心、鼓励捐赠,相反则可能会起到反面的效果。可以相信,医者父母心,没有人愿意出错,但不应该发生的错误竟然发生了,有关方面亡羊补牢,必须要切实调查和改进工作,制订有效的预防措施,才能对得起那一颗被错植的心!

  • 责任编辑:铁言

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