大公网

大公资讯 > 大公社会 > 社会要闻 > 正文

热闻

  • 图片

78岁老太双眼手术得隔10天做2次 医院称社保规定

内容讲述的是深圳一名78岁的老太太,因为“社保局的有关规定”,双眼白内障手术必须分开做,做完一只出院,10天后入院再做另外一只。”  “白马走天涯”说,手术效果他是非常满意的,也很感谢接诊的陈璐医生,但“社保局的有关规定”实在让他难以理解。

\

陈飞/漫画

   双眼手术隔10天分两次做,折腾78岁老太?

  家属:医院说是社保局规定;医院:个别医生不清楚社保政策;

  深圳社保局:已推按病种付费方式,手术同时做医保可报销

  近日,一封“声讨不近人情的社保局,大家来评评理”的帖子在网上传开了。内容讲述的是深圳一名78岁的老太太,因为“社保局的有关规定”,双眼白内障手术必须分开做,做完一只出院,10天后入院再做另外一只。真实的情况是否如发帖人“白马走天涯”所说?记者展开了调查。

  “白马走天涯”说,5月12日,他妈妈眼睛完全看不见,便立即送往深圳市眼科医院治疗。经检查左眼有白内障,医生建议住院手术。商议手术方案时,让“白马走天涯”不解的事情发生了。“在检查双眼时,发现右眼也有白内障,医生建议一起做了,我们同意。如果是自费患者,可以在左眼做完手术后,住院休息2天,再做另一只眼。但我妈妈有医保卡,医生说根据社保局的有关规定,只可以做一只眼的手术,另一只眼,要办理出院手续,相隔10天后,才可以再办理入院手续。做手术,哪有这样不近人情的规定啊?我老妈78岁了,让老人家来回折腾,不是要了她的老命?”

  “白马走天涯”说,手术效果他是非常满意的,也很感谢接诊的陈璐医生,但“社保局的有关规定”实在让他难以理解。“跟医院商量,先出现金,把两只眼睛都做了,10天后,再用社保卡办手续,结果还是不行。医生说重复做2次手术,费用高,7000元-8000元,所以不能一次做完。”5月20日,“白马走天涯”的妈妈做完一只眼睛后出院,第二只眼睛的手术定在5月31日。

  医院说法

  接诊医生:病情不允许双眼同时做

  随后,记者联系到深圳市眼科医院首席医生陈璐。她向记者证实,“白马走天涯”的妈妈正是她不久前接诊过的病人。“让病人先出院,主要是因为病情需要。”陈璐说,老太太是白内障诱发青光眼,双眼做白内障超声乳化人工晶体植入手术。考虑到手术的感染风险,一般除了幼儿之外,其他病人都不会同台做双眼手术,手术的间隔时间最短为72小时。

  “起初老太太同意术后两天做第二只眼睛,医院医保办也同意,后来老太太提出等眼睛恢复了再做另一只,所以就先出院了。”陈璐告诉记者,由于眼科手术病人术后活动自如,一般病人都会选择先出院,过几天再入院做第二只眼睛的手术。

  眼科医院:医生对医保政策理解不清

  既是病情决定,为何又有“不近人情”的“社保有关规定”呢?

  “误会了。社保局没有这样的规定,是一线医生对医疗政策理解不清。”听记者讲述完“白马走天涯”母亲的经历后,市眼科医院副院长秦波给出了这样的答复。

  查阅医院与市社保局签订的《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》后,秦波认为,问题可能出在一线医生对住院医保结算标准的理解上。根据医院与市社保局签订的协议,普通住院次均医保费用标准(以下简称“次均费用”)为5570元。为了控制医保费用,一般情况下,当年住院病人的次均费用超出5570元部分,由医院自己负担。医生考虑到病人病情需要,再加上这个超额自付的限制,可能会建议医保病人先出院再入院。实际上,白内障超声乳化人工晶体手术具有特殊性,经向社保局申请,从2006-2007年度开始,该手术按单病种结算,不按人头按眼别(双眼),批准该手术的医保支付费用为10340元。10天的说法,是因为社保局设定了门槛,参保人出院后10日内再入院的,要经科主任和医院医保办同意,才能启用医保。医保病人10天后入院的则没有这道门槛。

  这种说法从陈璐的口中基本得到印证。陈璐说,老太太的单眼手术费用6000多元。过去医生都理解为医保按人头结算,为了不超额,双眼手术一般分开来做,“按眼别结算这个新规定,我们一线医生不是太了解。”

  记者调查

  规避医保超额风险

  病人先出院再入院

  记者发现,78岁老太双眼手术先出院再入院的遭遇并非个别现象。去年夏天,一位在我市三甲医院住院鼻咽癌患者也遭遇过这样的事情。“我住了20多天院,医生说让我先出院,10天以后再办入院,也说是社保局有相关规定。”这位患者说,出院的那10天,他的放疗疗程不能断,只能顶着烈日去医院做放疗。

  一家区级医院管理层向记者透露,如果医院收治了一些病情复杂的患者,为了达到次均费用不超标,会采取两种方式来规避,一种就是“分解住院”,病人先出院再入院;另一种是“轻病重治”,不该收住院的也收住院,弥补超额部分。而这两种方式,都间接增加了病人的自付费用,也增加了医保基金的支出。

  市眼科医院副院长秦波也表示,医院的确要花精力做好费用平衡工作,“如果病情复杂的病人太多,我们可能就要多做几个青光眼(费用约3000多元,低于次均费用)。”但秦波强调,医院一直严控“轻病重治”、“分解住院”等现象,为此医院也曾经处罚过个别医师。市卫生部门一位管理人士也承认,医保按次均费用定额付费的做法会引发“轻病重治”、“重病不治”的问题。

  部门说法

  市社保局:不存在间隔10天手术规定

  读罢“白马走天涯”的网帖,市社保局医保处处长沈华亮表示,社保局没有双眼白内障手术必须间隔10天分开做的规定。过去确实仅按单眼费用标准纳入次均费用计算,双眼手术会出现费用超标情况,但经医院反映,已经将白内障手术作为单病种,按双眼费用定标准。

  针对记者反映的“重病不治”、“轻病重治”、“分解住院”的情况,沈华亮坦承,在单纯采用按单元(即次均费用)付费制度时确实出现过,但随着按单元付费为主、病种和项目付费为辅的复合式支付方式逐渐完善,这种情况相对少了。但由于我市社保部门医保监管人手不足,每年也只能进行一两次专项检查,难免存在“漏网之鱼”。

  据沈华亮介绍,为促使医院合理使用医保基金,社保部门以近3年的实际住院次均费用为基础,结合物价等因素,按同等级、同类别划分,为医院制定一个医保付费标准,超额部分由医院自己承担。为了防止医院“重病不治”,推诿高费用病人,社保局加入了按病种付费方式,将病例超过30例,平均费用超出医保设定付费标准2倍的列为单病种,额外按病种付费。目前我市共有101个单病种,有的病种医保付费甚至超出标准10多倍。平均费用超过付费标准3倍以上的,超额部分90%由医保基金支付给医院。此外,一些昂贵耗材不完全纳入住院次均费用计算。沈华亮表示,这些高费用部分约占所有住院病人的5%-10%,剔除这部分之后,按住院次均费用支付是比较合理的。

  复合式付费制度如何遏制“轻病重治”和“分解住院”的情况呢?沈华亮说,第一招是控制“门住比”(门诊人次和住院人次比例)。“历年来的门住比是比较恒定的指标,如果医院让不该住院的病人住院,或者分解住院,门住比就会升高。”沈华亮说,社保局会组织专项检查,曾经有医院因此违规被处罚。

  第二招也是测算历史数据,将低于次均费用30%的病例进行统计,设定一个比例,超过这个比例也算违规。沈华亮说,以市眼科医院,低于或等于次均费用30%的低费用人群不能超过3%,否则超过3%的费用医保不予支付。这招是为了遏制“轻病重治”。

  第三招是从奖励的角度出发的,医院通过合理控制医保支出,年终结算时对比医保设定的次均费用略有结余时,可按比例获得奖励。结余10%的,可获得结余部分50%的奖励。以此类推,结余10%-20%奖励40%,结余20%-30%奖励30%,为防止医院多结余克扣病人,结余超过30%以上的不予奖励。沈华亮说,这个奖励措施让90%的医院都尽量做到不超额,2010年,医保基金结余1.8亿元,其中7400万用于奖励医院,为医保基金节约1.1亿元。(晶报记者 罗秋芳)

  • 责任编辑:辛忠

人参与 条评论

微博关注:

大公网

  • 打印

数码频道

更多
参与互动
关注方式:
打开微信朋友们扫一扫关注